	"자립생활은 장애인의 희망입니다." 나주장애인자립생활센터
수신자 :		재가 및 장애인거주생활시설 원장님외 귀하
(경유) :
제 목 :		자립생활 체험홈 단기 및 장기입주자 모집 건
1. 지역 장애인복지 향상에 애쓰시는 노고에 감사드립니다. 2. 나주장애인자립생활센터는 중증장애인 당사자가 자기선택권 및 결정권을 행사하며 지역사회의 정당한 구성원으로써 자립생활을 실현하기 위한 환경구축과 법적, 제도적 지원 및 각종 서비스를 지원함으로써 장애인의 더 나은 삶을 영위함을 지원해드리기 위한 목적으로 설립되었습니다. 3. 본 센터에서는 장애인도 지역사회의 일원으로 생활해 나가기 위한 자립생활을 지원하고자 체험홈을 운영하고 있습니다. 4. 이에 단기체험 및 장기 입주자를 모집하오니 검토 하시어 많은 홍보 및 관심을 부탁드립니다. - 다 음 - 가. 사 업 명 : 자립생활 체험홈 운영 나. 체험내용 : 자기관리, 일상생활훈련, 금전관리, 문화체험 등 다. 기 간 : 단기 (2주, 3개월) 체험, 장기(6개월 ~ 3년) 라. 입주자격 : 만18세 이상 남성(재가/거주시설 장애인) 마. 입주절차 : 신청서 작성 - 입주자 선정 - 면담 후 입주 결정 바. 입주비용 : 상담 후 결정 사. 문 의 처 : 061-337-7828 체험홈 담당 붙 임 : 신청서. 끝.
나주장애인자립생활센터장
담당			팀장	사무국장		소장
협조자:
시 행 : 나주CIL 2014-001. (2014. 11. 26.)					접수 - ( )
우) 520-010 전남 나주시 금성길 41-7번지 // 홈페이지 : http://www.njcil.or.kr
전 화 : 061-337-7828 / 전 송 : 061-335-7866 // E-mail : njlkc61661@hanmail.net								공 개

										사진 필수 3×4cm
	자립생활 체험홈 입주(연장)신청서
신청인	성 명		성 별		□남 · □여			생년월일
	주 소		전 화 휴대폰					종 교
	장애명/장애등급	장애 급	장애상태		□상 □중 □하 (언어, 일상생활 능력)			보장구		□수동휠체어 □전동휠체어 □기타( )
	최종학교 (직업훈련)		직장명					직장주소
	국민기초생활보장수급권자	□예 □아니요	보 훈 대상자 여 부		□예 □아니요			차상위		□예 □아니요
	현거주/ 체험홈 희 망	□ 가족 □ 독거 □ 거주시설 □기타( )
		□ 침대방 □ 온돌방 □ 상관없음
	활동보조 필요여부	□유( 필요 정도 ) □무				병 력 복용약물
	입주형태	□ 단기체험 (□ 4박 5일 □ 2주 □ 3개월 □ 6개월) □ 장기입주 (1년 이상) ※ 입주기간은 상담 시 결정 함.
	퇴소 후 계 획
보호자	성 명		생년월일			(만 세)
	직 업		월간수입			원		직장전화
	생활형태	□일반의료 □수급권자 □보훈대상자 □차상위
※ 첨부서류 : 1. 주민등록등본 2. 장애인 복지카드 사본				3. 건강 진단서(준 종합병원이상) 4. 사진(3×4cm) : 3 매					※ 체험홈 입주는 상담 후 결정 되오니 양해 바랍니다.

〔별지 제 1 호 서식〕

나주장애인자립생활 체험홈에 입주하고자 위와 같이 구비서류를 신청합니다.

20     년       월       일

신청자 :                  (인)

보호자 :                  (인)

나주장애인자립생활센터